רישום אחרי לידה – שפרה ופועה כפר חבד

טופס קליטת יולדת -
ברוכה הבאה ומזל טוב!

כדי שנוכל להעניק לך שירות מיטבי ומדויק, אנא מלאי את הפרטים הבאים:
השירות מיועד ליולדות תושבות כפר חב"ד או ליולדות המתארחות בכפר לאחר הלידה.

פרטים אישיים

שם פרטי

שם משפחה

שם הבעל

פרטי לידה

מה ילדת?

תאריך הלידה

מספר ילדים כולל התינוק/ת

פרטי קשר

מספר נייד (עם וואטסאפ)

מספר הנייד של הבעל (עם וואטסאפ)

אם אין וואטסאפ – נא לציין דרך תקשורת זמינה:

מגורים

האם את תושבת כפר חב"ד?

כתובת

רחוב

מספר בית

מספר דירה

מספר קומה

פירוט מלא להגעה לכתובת

אם אינך תושבת הכפר כתובת קבועה (מחוץ לכפר):

עיר/יישוב

מדינה

האם את שליחה?

אם את מתארחת לתקופת הלידה בכפר חב״ד נא למלא את הפרטים הבאים:

שם ההורים או שם משפחת האירוח

כתובת

רחוב

מספר בית

מספר דירה

מספר קומה

פירוט מלא להגעה לכתובת